程加峰医生的科普号

耿家金 程加峰[摘要]全膝关节置换术是治疗重症或终末期膝关节病最有效的治疗手段，临床疗效优良。但髌股关节相关问题一直困扰着关节外科医师，特别在髌骨处理上一直存在着争论。髌股关节相关问题主要与患者自身、外科医生技术、假体的设计、髌骨的处理及软骨损伤程度等有关。近年来，髌股关节问题及髌骨处理方式是关节外科研究的热点之一。本文就近年来TKA术中髌骨处理方式做一综述。[关键词]全膝关节置换术，髌骨置换术，髌骨成形术，髌骨去神经化术，髌骨全膝关节置换术 (total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗重症或终末期膝关节病最有效的手术方法之一，能够有效的缓解疼痛，矫正畸形，改善功能，提高患者的生活质量。据文献报道初次TKA术后患者满意率约90%[1]。随着TKA的广泛开展，髌股关节相关问题逐渐引起关节外科学者的重视。TKA术中髌骨处理的方式一直存在争论，也是目前关节外科学者研究的热点之一。据文献报道TKA术后膝前疼痛的发生率约4%—49%[2-4]。目前研究表明TKA术后膝前疼痛与髌股关节活动轨迹、髌股关节接触压力、髌骨倾斜、髌骨脱位及髌骨位置等相关[4]。因此，髌骨的处理在TKA术中显得尤为重要。然而迄今为止，关于TKA术中髌骨的处理仍然存在争论。目前关于TKA术中髌骨处理的方法大致分为：髌骨置换术，髌骨成形术，髌骨去神经化术，髌骨钻孔减压术等。本文对近年来TKA术中髌骨处理的方式进行综述。1 髌骨置换术迄今为止，关于TKA术中是否应该进行髌骨置换仍存在争议。主张TKA术中进行髌骨置换的学者认为TKA术中行髌骨置换术，可以降低TKA术后翻修率，减少膝前疼痛，改善膝关节功能[5-7]。因此，他们认为初次TKA手术时，应一期行髌骨置换术[7]。从2011年开始，有4篇比较TKA术中髌骨表面置换与非表面置换的随机对照研究的Melta分析，他们得出一个共同的结论：认为TKA术中行髌骨置换术的患者术后翻修率较未置换者低，但关于膝前疼痛和膝关节功能并没有得到确切的结论[8-11]。髌骨置换术尽管被许多学者使用，但髌骨置换术引起的并发症开始被报道并逐渐引起关注。髌骨置换术后后并发症主要包括髌骨骨折、髌骨坏死、髌肌腱损伤、髌骨假体磨损、假体无菌性松动、髌骨不稳、髌骨脱位、髌骨厚度过薄或过厚、髌股关节金属撞击声等并发症[12,13]。髌骨置换潜在的并发症虽然少见，一旦出现就是灾难性的[13]。但Albrecht等[5]侧认为髌骨置换术后髌骨并发症很低，较非置换组比较无统计学意义，支持TKA术中行髌骨置换术。不主张髌骨置换的学者认为TKA术后无论髌骨置换与否，患者满意度、膝关节功能、感染率无统计学意义[13,14]。因此，学者们试图明确TKA术中髌骨置换的适应症，但迄今为止尚无定论。目前大部分学者认为下属情况应该行髌骨置换：类风湿性关节炎、炎症性关节炎、严重的髌骨关节炎、髌骨轨迹异常、髌骨与股骨假体不同，但他们同时指出髌骨过小不适合行髌骨置换术。目前，TKA术中髌骨置换与否还地域有关。不同的国家关节中心记录的结果明显不同：挪威和瑞典，2%的TKA进行髌骨置换（2014年）；丹麦，76%的TKA进行髌骨置换（2014）；澳大利亚，54%的TKA进行髌骨置换；美国，98%进行置换（2011）[6]；其它国家尚无具体统计学数据。其实，TKA术后膝前疼痛是多种因素共同作用的结果，不能将术后的膝前痛简单的归咎于髌骨置换与否。2 髌骨成形术对于TKA术中不行髌骨表面置换的患者，术中行髌骨成形术改善髌股关节的接触应力及术后膝前疼痛目前已经基本达成共识。1941年，Wiberg通过研究大量的髌骨30°轴位片并根据髌骨关节面不同形态提出了髌骨Wiberg分型，将髌骨分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。不论国界，各型Wiberg分型所占的比例均相似，以Ⅱ、Ⅲ髌骨最多，Ⅰ型髌骨最少。目前国内市场上使用的膝关节假体绝大部分是由欧美等西方国家设计研发，并未结合中国人膝关节解剖特点，尤其在髌骨置换问题上表现的最为明显。此外，由于国人髌骨相对于欧美人种髌骨三维轴线长度短、体积小、难以对髌骨进行截骨等特点， 在不同地域、不同种族［15］的患者身上表现的更为明显，这就导致髌骨关节面置换术并不适合该类患者，该类患者进行TKA手术时，必须对髌骨进行重新设计，以符合股骨假体髁间窝大小，避免发生髌骨滑动轨迹不良造成TKA 术后髌股关节接触压力增高、髌骨脱位、膝前疼痛而影响膝关节活动。既往的髌骨成形术主要就是术中用咬骨钳去除增生的骨刺，但并不能够很好的匹配股骨假体。鲁木等[16]研究表明TKA术中对髌骨进行重新设计塑形，使其符合术中所使用假体的形态学特点，同时也要符合受置换者的下肢解剖学需求，患者疗效满意，并发症少。 3 髌骨去神经化术近年来，电灼对髌骨去神经化处理被用于TKA术中阻止术后膝前疼痛。理论上，电灼可以阻断髌骨周围神经的疼痛传导，改善术后膝前疼痛。Altay等[17]对35例（70膝，26例女性，9例男性）同时接受双侧膝关节置换术的患者，进行回顾性研究，研究表明在不进行髌骨置换的TKA患者，髌骨去神经化能够减少膝前疼痛的发生，获得良好的临床满意度几影像学结果。随后，Alomran[18]对184例未进行髌骨表面置换的TKA患者进行前瞻性对照研究，同样发现髌骨去神经化可以改善TKA术后临床效果及降低TKA术后膝前疼痛。但部分研究结果则相反，认为髌骨去神经化处理并不能降低TKA术后膝前疼痛、改善膝关节功能、提高患者满意度[19,20]。Van等[3]研究表明髌骨去神经化处理对于未进行髌骨表面置换的TKA患者，随访1年可以减少术后膝前疼痛，但随访3.7年后发现髌骨去神经化处理术后膝前疼痛并不能改善术后患者膝前疼痛。同样，关于髌骨去神经化在TKA中的作用的在两篇Meta分析的文章中也存在争论。Cheng等[21]Meta分析认为与髌骨非去神经化处理组相比，髌骨去神经化处理组TKA术后膝前疼痛发生率没有统计学意义，但髌骨评分和KSS评分得到改善。而Li等[22]提出Cheng等Meta分析中存在的不足，并对此改进后再次利用Meta分析方法对572个患者657膝进行随机对照研究，发现术中用电刀电灼对髌骨周围支配神经的“去神经化”处理可以降低术后膝前痛的发生和改善膝关节功能评分。Namazi[23]在动物实验研究中发现，12周后髌骨去神经化处理的髌骨软骨出现了软骨的破坏，镜下表现软骨细胞结构改变、细胞外基质的丧失及软骨细胞的聚集，他们认为TKA术中应该慎用髌骨去神经化处理。Alomran[12]同样指出TKA术中应用髌骨去神经化处理时应该使用单极电凝，电量设计在35ECU(50W)，电灼深度1mm，电凝范围在髌骨周围2mm内，避免软骨损伤。总之，TKA术中如果使用髌骨去神经化术，应该注意操作时避免髌骨血管的破坏。4 髌骨钻孔减压术近年来有研究表明，TKA术后膝前痛原因的研究重点，已从生物结构功能的改变（如，髌骨的软骨化或者Q值大于一个特定的阈值）转变到膝关节的病理生理因素[24]。骨内高压被认为是引起膝前疼痛的一个至关重要的病理生理因素[25]。早在上世纪七十年代Arnold等[26]便发现，在患有膝关节骨性关节炎和静息痛的患者中，其远端股骨存在骨内高压这一病理现象。近年来，赵平、Lee等[27,28]同样研究发现在TKA术中应用髌骨钻孔减压术可以降低TKA术后膝前疼痛，改善膝关节功能，上述效果在K-L评级Ⅲ级以上的患者中最为明显，进一步证实髌骨高压可能是膝前疼痛的重要病病理生理因素。髌骨钻孔减压术具有简单、安全、快速等优点，在不行髌骨置换的TKA术中，不影响同时行髌骨成形术、髌骨去神经化术等，为降低TKA术后膝前疼痛提供了一种新方法[27]。5 结语综上所述，TKA术中髌骨的处理方式大致包括髌骨表面置换术、髌骨成形术、髌骨去神经化及髌骨钻孔减压术等，目前大部分学者倾向同时联合应用上述几种方法。但上述方法在TKA术中应用的临床疗效仍存在争论。随着关节外科迅速发展，人们对膝关节周围解剖结构的认识及功能的了解、手术技术及假体设计的改进，特别对TKA术后膝前疼痛病因的明确，最终学者们在TKA术中髌骨处理的方式上将会达成共识。参考文献[1] Jacobs CA, Christensen CP.Factors Influencing Patient Satisfaction Two to Five Years After Primary Total Knee Arthroplasty[J].J Arthroplasty,2014;29(6):1189-1191. 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膝关节镜下微创术后康复计划（膝关节病病灶清理_半月板成型_半月板缝合_前交叉韧带重建_交叉韧带取钉术后康复计划）

适用于：腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂、轻度腰椎滑脱、腰椎术后。颈椎、胸椎患者也可以锻炼，小燕飞可以锻炼整个背部肌肉（颈椎+胸椎+腰椎）。最好是终生锻炼。小燕飞的方法是：头和胸部抬起

每次繁忙的门诊结束后我都会回顾一下一天的经历。患者最多的问题就是：我如何把那骨刺去掉？什么药能把骨刺去掉之类的。好像骨刺就是万恶的膝关节疼痛的根源。其实，骨刺长在不同的关节导致的症状不大一样。肩关节如肩峰下骨刺常可导致肩峰下间隙狭窄，“肩峰下撞击症”，肩袖磨损而出现顽固性疼痛；髋关节的髋臼骨刺可以引起“髋关节崁压症”或称“髋关节撞击症”，引起髋关节慢性疼痛和活动受限。但对于膝关节，骨刺往往并不是疼痛的根源。严重的膝骨关节炎拍X线片可以发现关节周围边缘大量骨刺，由于位置显眼，患者往往觉得它们就是疼痛的根源，万恶的病根。每每都是想吃某种“神药”去掉那些骨刺。也就催生了各种骨刺贴，骨刺灵之类的药物。其实，膝关节退变性疼痛的根源是关节面软骨的磨损，力线的失衡。而骨刺，不但不是疼痛的根源，还可能是人体为避免疼痛、稳定关节而作出的适应性反应。关节周围长上骨刺就可以使关节更为稳定，减少活动度。某种意义上讲，不活动，关节也就不痛了。骨关节炎的特点也就是行走关节疼痛，休息不走动时关节疼痛减轻，甚至一点也不痛。所以，膝关节骨关节炎的根本治疗不是去除骨刺，而是恢复关节软骨面的平整，恢复关节的顺滑活动功能。很不幸，关节软骨的修复再生能力较弱，尤其是老年人，软骨的再生几乎是不可能，目前还没有哪种药物可以帮助修复已经退变磨损的关节软骨面。尽管各种氨基酸葡萄糖或是硫酸软骨素广告称可以修复软骨，但是专业文献上并不能得到统一的确凿证据支持这类药物可以帮助恢复老年退变性关节软骨的磨损，减轻关节疼痛。因此美国骨科协会2014年最新的膝关节骨关节炎治疗指南便不再推荐使用这类药物治疗膝关节骨关节炎性疼痛。这类药物高昂的费用也会很大程度上增加我们这个尚不发达、医疗资源相对缺乏的国家的经济负担。那难道，骨关节炎就没治了吗？当然不是，目前治疗主要着眼于关节功能的维护，疼痛的控制，以保证患者生活质量为先。轻的，可以应用外用正规厂家生产的膏药、软膏等。稍重些可以加用口服抗炎镇痛类药物，这里需要说明一下，是抗炎镇痛类药物，不是老百姓通常说的“消炎药（抗菌素）”。这类药物种类繁多，可以到专业的关节外科医生那里获得指导，选择适合自己的药物。同时，超重者的减肥、常规的保暖、肌肉力量训练，同时减少爬山、减少登楼梯等运动亦是十分关键的措施。严重的骨关节炎，以膝关节为例，可以出现疼痛难忍，甚至每走一步就增加一份痛苦。但是，行走对于我们来说实在太重要了。熟话的衣、食、住、行，是我们生活的重要组成。每走一步都痛，还哪里谈得上“行”？还哪里有生活？虽然，骨关节炎患者基本都是老年人，但人生的短暂使我们需要珍惜每一天的生活。在生命的历程中晚年的幸福是对我们人生操劳的犒赏。无痛的晚年是幸福的基本。即使关节已经变形，骨刺丛生，举步维艰，现代医学面前也往往是可以医治的。目前对于膝关节来说，不但可以做全关节表面置换手术，还可有针对性的选择部分关节置换，如单髁关节置换（或通俗的称半膝关节置换），髌股关节置换等等。尽管手术的风险不可避免，但绝大多数选择关节置换的严重骨关节炎老人获得了无痛的晚年生活。总之，关节的疼痛还需到专业的关节外科医生那里去咨询，去获得更为专业的指导，以便获得无痛的晚年生活。， 作者：上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科，博士、副主任医师、硕士生导师。本文系杨春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床工作中常发现很多骨折病人为了骨头生长得快些，经常和骨头汤，甚至每天必喝骨头汤，当作灵丹妙药应用。这可能是深受一些通俗想法“吃啥补啥”的观点误导所致。另外有些人以为骨头汤补钙。还有，一些骨科医生建议吃些骨头汤会促进骨头愈合。殊不知骨头汤里含量最高的是磷，而不是钙。高磷的摄入会大大的影响人体对钙的吸收，所以，骨头汤喝多了不但不补钙还会影响钙的吸收，不利于骨折愈合。另外骨头汤里的脂肪含量较高，喝骨头汤可能主要会增加体重而不是补充营养。曾遇到一患者，股骨骨折，每天必喝骨头汤，已经1年半，骨折仍未完全愈合，经建议后已停止喝骨头汤，适度功能锻炼。骨折愈合条件：1、骨折部位良好的血运：与骨折严重程度和骨折部位直接相关。另外与手术相关，说到手术有2个误区。一是，骨折对的越好手术做得越漂亮，骨折的对线对位确实是越好越有利于骨折愈合，但是，有些时候（相当一部分病例）骨折是不能完全对位的，如果患者或家属非常期待完全对位，或医生一味的追求解剖复位就必然会对骨折部位进行大面积的软组织剥离，结果导致骨折部位血运受损，不易愈合。第二个误区是，微创效果好，微创是个相对概念，如果一味的追求所谓的微创，切口很小，但是骨折对位不好，软组织扦插；或者反复牵拉对位，对周围软组织造成严重损伤手术时间过久，虽然伤口很小但是往往得不偿失。2、适度的压应力：一些人认为骨折了不能动，应该患肢静止，休息。科学的观点是，在良好的骨折固定下应该进行早期功能锻炼，既保护邻近关节功能又避免肌肉萎缩，促进骨折愈合。骨折部位适度的压应力 才有利于骨折愈合。一个正常肢体如果固定不动1-3个月就会导致废用性骨质疏松。所以，骨折患者，手术后或是良好外固定后应该早期功能锻炼，包括早期肌肉伸缩运动，中期关节屈伸，后期负重功能锻炼等。3、良好的营养：应吃富含蛋白质、纤维素、钙质的食物，最好能吃些粗粮。作者：杨春喜 上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科 副主任医师 研究生导师注：本文已被《家庭医药》刊登

很多中老年朋友有肩痛的毛病，通常夜间痛的厉害，甚至影响睡眠，冬天着凉或者夏天吹空调时更加明显，而白天相对好受一些。这是为什么呢？首先，我们看看引起肩膀痛的常见原因：1.冻结肩，又称肩周炎，黏连性关节囊炎，是由于关节囊的无菌性炎症导致关节囊黏连，关节活动障碍，疼痛。2. 肩峰撞击征：由于肩部骨质增生，形成骨赘，在肩关节活动过程中，与下方的肩袖肌腱产生摩擦、撞击，反复摩擦导致肩峰下滑囊无菌性炎症，滑膜增生、滑囊积液等，产生疼痛。3.肩袖损伤：肩袖是止于肱骨头的四块肌肉组成，当肩袖肌腱损伤时，肌腱局部以及肩峰下滑囊也会产生无菌性炎症，导致疼痛。4.肱二头肌长头腱鞘炎：由于肱二头肌长头肌腱在结节间沟处反复摩擦，产生慢性损伤、或者由于急性外伤导致肱二头肌长头腱损伤，局部产生无菌性炎症，导致肩膀前方疼痛。从以上分析可以看出，肩膀疼痛，罪魁祸首就是“无菌性炎症”。注意是无菌性炎症，而不是细菌性炎症，不需要用抗生素。无菌性炎症是怎么引起肩膀疼痛的呢？肩部病变时，组织局部释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、钾离子等炎症介质，刺激肩部神经末梢痛觉感受器，引起疼痛。有研究表明，肩部病变时，支配肩部的神经受到伤害刺激后释放释放神经肽于外周组织， 神经肽作用于内皮细胞、肥大细胞、免疫细胞及血管平滑肌等，释放更多炎症介质，形成恶性循环，也叫神经性炎症。由于炎症介质释放，引起组织(肌腱和韧带等属于致密组织，轻微的肿胀也会引起牵张反应)充血和水肿压迫和牵张末梢神经，引起疼痛。至于为什么夜间或受凉后疼痛的厉害，则与一下几个因素有关：一方面，当夜晚休息时，全身处于放松状态，体内血液优先供应心、脑、肝、肾等重要脏器，而全身其它部位血液供应相对减少，炎症的代谢产物不能被迅速运走和稀释、分解，而在局部聚集，浓度高于白天，对痛觉神经的刺激也越强。当受体受凉时，同样由于局部血管收缩，血液供应减少，产生同样的效应。另一方面，由于这些代谢产物的浓度增高，使局部组织肿胀瘀滞也越重，对神经感受器的牵张压迫也越强烈，病变区疼痛会加重。此外，最新研究表明，肩部夜间痛与大脑分泌的一种叫褪黑素的物质有关，褪黑素白天分泌少、晚上分泌多，肩膀出毛病的时候，局部褪黑素受体明显增加，更多的褪黑素与周围的褪黑素受体结合，可使局部炎症介质释放增加。此外，肩袖肌腱损伤的病人往往会出现下方关节囊的挛缩，肩关节僵硬，继发肩胛骨向外、向上运动。晚上睡觉时，平躺或者侧卧，患侧的肩胛骨会受压，是肩胛骨沿胸壁向后、向内运动，会牵拉肩关节关节囊，导致关节囊张力增加，引起肩关节夜间疼痛。那么肩部夜间痛怎么处理呢？首先，要搞清楚疼痛的原因，这就需要非常专业的肩关节专科医生专业的体格检查同时结合清晰的影像学检查才能做出准确的诊断。对于单纯的冻结肩（肩周炎）以及轻微的肩峰骨赘增生，可以先尝试保守治疗。由于无菌性炎症是肩痛产生的主要原因，因此，可以用西乐葆、芬必得、扶他林、布洛芬、安必丁等消除炎症，以及传统的中医治疗如：推拿、按摩、中成药等。但是这些治疗措施往往效果不理想。国内外的不少医生常采用痛点封闭（注射激素）的办法消除疼痛，激素有非常强的消除炎症、水肿的作用，消除疼痛效果明显。但是由于担心激素的副作用，不少患者不能接受。中国肩肘外科协作组全国委员、宁波李惠利医院丁少华教授独创的肩关节灌注治疗，将几种药物混合在一起，互相稀释，注射到关节腔内，让药物在能随关节运动扩散到关节腔的每一个角落，即能充分发挥抗炎、镇痛效果，又能大大减少药物的副作用，安全性和有效性大大提高。（丁少华教授在讲解肩关节灌注治疗）（戴祝博士在为患者进行肩关节灌注治疗）对于肩袖完全撕裂，则只有通过手术治疗才能康复。目前关节镜微创手术已经非常成熟，通过数个小孔，即可完成大部分肩袖损伤修复手术。创伤小、恢复快、疗效好。（戴祝博士提供肩袖损伤修复病例）戴祝博士、副教授简介（每周四上、下午骨科肩痛门诊，门诊三楼C区3006诊室）南华大学附属第一医院（原湖南衡阳医学院）骨科一病区副主任，毕业于中南大学湘雅医学院临床医学七年制（本硕连读），留学美国人员，国家自然科学基金获得者，副主任医师，副教授，博士，硕士生导师。

1、 早起一杯温开水早起喝一杯温水或红糖姜茶，能够有效补充夜间身体流失的水分，还能降低血粘稠、清理肠胃垃圾。2、 一定吃早饭一定要吃早饭，建议以保健粥（小米，薏米粥等）为主，为补充蛋白质建议每天早餐吃一个无公害鸡蛋。不吃早餐容易引起尿酸上升，引发痛风，也容易得胆结石。餐后平躺5分钟，可降低胃下垂的发生几率。3、20-30分钟户外有氧运动每日保持做20-30分钟有氧（户外）运动，可提高心肺的耐力、增强身体素质，工作时不易疲劳。4、多喝水保持一天饮水量在2000ml以上。因为茶的利尿效果较好，建议有条件的多喝一些淡茶，有利于尿酸的排出。饮水量较大或出汗很多容易造成体内的盐分损失，身体会感觉无力，这时最好补充一些淡盐水。禁止以饮料为主的饮水方式，饮料中多果糖，果糖代谢生成尿酸，容易引起痛风发作。5、注意调节饮食饮食的调节对痛风患者来说十分重要，注意少食高嘌呤食物，建议一日三餐以青菜为主，多吃碱性、利尿的食物。为减少饭后胃部不适，建议每餐只吃八分饱，餐后平躺5分钟，可防止胃下垂。5、食用适量的雌性红萝卜和冬瓜汤雌性红萝卜：东北雌性红萝卜为碱性食品，富含钾和多种活性酶。钾是参与人体酸碱平衡调节的重要物质；酶可以有效促进嘌呤代谢。此外，雌性红萝卜还含有丰富的天然雌性激素。雌性激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。所以，痛风病人多吃萝卜有利康复。冬瓜汤：冬瓜含有多种维生素和人体必需的微量元素，可调节人体的代谢平衡，具有很好的利尿作用；常喝冬瓜汤，能够促进痛风患者的尿酸排泄，对肾脏也有好处。6、 15分钟午睡疲劳容易导致痛风复发，当我们工作了一个上午后，身体就会进入疲劳阶段，一个简单的午睡能够有效地恢复体力，从而避免身体过度疲劳，所以一个午睡对痛风患者来说是十分必要。7、晚上及时入睡熬夜使得人体成酸性环境，不利于尿酸排泄，相反会诱发痛风性关节炎，所以晚上22：30之前入睡是痛风患者每天必做的功课。8、 注意保暖阴雨天、空调房应注意保暖，防止肢体受潮、受冷，潮湿房间及时抽湿。9、要保持一个良好的心态。

功能锻炼早期活动、早期下床、适时负重、持续锻炼、因人而异 第一阶段：骨折术后2周内 骨折在手术复位和固定下，已开始了早期的修复愈合。新生的骨组织已经开始合成，但范围还比较有限，骨折端尚未获得稳定的连接。 锻炼目的：促进肢体肿胀消退，改善骨折端和软组织的血液循环，减少骨折端或关节周围的粘连。 方法：患肢肌肉收缩锻炼 1.术后当天进行有意识、自我控制的“绷紧-放松”活动。 2. 由他人或器材帮助的关节被动活动。 3.骨折稳定、固定牢固的病人可行主动的抬腿抬手等活动。 4.除双下肢、骨盆或脊柱骨折等，尽早借助助行器或支具下床活动。 第二阶段：手术后2周至3个月 一般类型的骨折在这一时间骨折虽有骨痂生成，但强度和内部结构尚未达到正常的水平。肢体肿胀一般已经消退，伤口也已拆线愈合。 锻炼目的：进一步加大关节活动的范围、提高肌肉的力量、杜绝粘连、为肢体完全负重作准备。 方法：有针对性的锻炼活动 1.重点锻炼患肢骨折相邻未受伤关节，改善血供，防止关节僵硬、功能减退。 2. 多方向多角度活动关节。 3.每日制定锻炼计划，做到早、中、晚至少锻炼3次。锻炼幅度强度不可过大或不足，每日关节屈伸的幅度达到略有疼痛为宜。 患肢负重 负重时间：无论任何部位、任何性质的骨折，术后负重的时间都要由手术医生来决定。一般来说都应在Ｘ线拍片证实骨折愈合后再考虑负重。 负重过程：1.负重量应当逐步加，从最小逐渐过渡到正常。 2.下肢骨折而言，负重主要是对体重的支撑能力，一般遵循“脚尖踮地→前脚掌着地→脚跟着地→逐步增加重量”的过程。 3.初次负重时必须有人保护，以免因病人摔倒。逐渐增加负重的过程应至少2个星期以上，千万不要求快。 4.未达到稳步站立和行走姿态自如之前，须使用拐杖、步行器或手杖保护。 第三阶段　术后3个月至1年 这阶段病人通常已恢复负重，关节活动范围已经完全或大部分恢复，但愈合后的骨头还需要更长的时间来完全恢复正常强度及外形。 锻炼目的：缓步提高肢体功能，继续坚持关节活动范围的锻炼，最终消除粘连、僵硬的危险。 锻炼方法：加强肌肉力量锻炼 每日主动进行的锻炼可以转移到健身器、运动场上进行，活动次数可以适当减少。 借助哑铃、重物加大肌肉力量、耐力的训练。 从游泳、慢步、骑自行车等低强度有氧运动开始，逐渐过渡到乒乓球、羽毛球、篮球、足球等激烈且有冲撞性的运动。 本文系高庆峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

术后1~3天 方法： （1）屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5~10次，每个动作持续3秒；术后立即开始直到完全康复。 （2）转动踝关节：由内向外转动您的踝关节。每天3~4次，每次重复5遍。 （3）健侧肢体练习：屈髋、屈膝收缩健侧下肢肌肉。每2小时练习1组，每组30次，每次持续10~15秒。 目标： 基本消除患肢肿胀 患侧大腿、小腿肌肉能够协调用力做出肌肉收缩动作。 术后第4~7天 方法 每天3~4次，每次重复以下三种练习方式10遍： （1）屈伸髋、膝关节练习： 患者可以自主髋、膝关节屈伸，使脚跟滑向臀部，然后伸直，注意不要使膝关节向两侧摆动。 （2）臀部收缩练习： 平卧位使臀部肌肉绷紧，保持5秒。 （3）外展练习： 平卧位伸直腿尽量向两侧分开，然后收回，注意不要完全并拢。 （4）股四头肌收缩练习： 大腿前方肌肉（股四头肌）绷紧，尽量伸直膝关节，保持5-10秒，每隔10分钟练习10次，直到感觉到大腿肌肉有点疲劳为止。 （5）直腿抬高练习： 大腿前方肌肉（股四头肌）绷紧，尽量伸直膝关节，抬高下肢（距床面10cm）保持5-10秒，慢慢放下。重复练习。 （6）髋关节伸直练习： 术侧髋关节主动伸直动作或髋下垫枕，这样可以伸展屈髋肌及关节囊前部。 术后8-14天 方法 （1）如何下地： 将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体。 将术侧腿移到床下，防止术侧髓外旋。 健侧腿顺势移到床下，将身体转正，扶助行器站立。 （2）如何坐下： 坐下之前做好准备，需要有靠背和扶手的椅子，加坐垫，缓慢倒退，看好位置双手扶稳队，再缓缓坐下。屈眼不能超过 90°要坐较高的椅子。 （3）站立练习： 开始的时候会感觉头晕，所以一定要有人在身旁协助，直到有足够的力量自行站立。进行站立练习时一定要扶着床旁或墙上的扶手、每天练习 3-4次。 站立抬腿练习： 双手握住扶手抬起患侧腿，注意抬腿时膝关节不要超过腰部，每次练习 2 -3遍。 站立后伸和外展练习： 将患肢慢慢后伸，抬头挺胸，拉伸髓关节囊和屈髓肌群，注意保持上身直立，每次 2-3遍，然后下肢伸直位向外抬起，慢慢收回，拉伸假关节内收外展肌，每次练习 2-3遍。 （4）如何用助行器迈步行走 先用助行器辅助行走，待重心稳，改用双侧腋杖。先将助行器摆续进行在身体前20厘米处，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上，如此循环。 开始时，每天 3-4次，每次行走 5-10分钟 ;待逐渐适应后，增加到每天2-3次。每次行走20-30分钟。完全康复后，应该保持每天3-4次，每次行走20-30分钟，行走有助于保持髓关节周围肌肉的力量。 目标： 1.髓关节主动屈曲达到90° 2.在助行器的帮助下可自行部分负重行走； 3.非骨水泥假体应该适当延长负重行走时间。 出院后康复锻炼 方法 （1）由助行器改为双拐进行行走: 先前移双拐一足距离，患侧腿落地，前移重心直到重心越过双拐连线，健侧足向前移越过双拐连线 20-30cm如此交替进行。 （2）继续住院期间的站位练习。 （3）上下楼梯练习: 大多数情况术后五周可以上下楼梯，因为三周的时间关节周围软组织已经可以基本上痊愈。 上楼梯时先将健侧腿迈上台阶，再将术侧腿迈上台阶;下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将术侧腿迈下台阶，最后将健侧腿迈下台阶。 当可以利用双拐上下楼后，就可以改为使用单侧拐杖来进行活动。逐渐适应至完全可以丢弃拐杖为止。 注意事项 通过本阶段的锻炼，此时髋关节应该已经恢复至正常水平，但为了使人工关节更好的使用，在以后的日常生活中，还需要有些细节尽量注意。 方法 （1）术后家中需要准备 座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手; 座椅准备一个舒适的垫子，并有安全的靠背和扶手，准备一脚凳方便患肢休息， 把马桶升高， 洗澡间准备可靠的扶手和椅子， 清除家中活动区域内所有可能引起摔跤的物品，比如:可以移动的地毯和电话线等。 （2）尽量避免进行深蹲屈髓超过90°，在下蹲时挺直胸部和腰部，不可过度前屈躯干。 （3）在穿鞋袜时，为避免影晌手术效果，应该卧床，足置于床上屈体屈髓穿鞋袜。应该避免双下肢交叉(晓二郎腿)。 本文系王子江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。